D-LAB 遺伝子診断・依頼書(Web)

※各項目に直接ご入力いただき、この依頼書の下部の「この画面を印刷する」ボタンを押してプリント出力して下さい
依頼年月日	採取年月日		報　告	Fax E-mail 郵送不要
病院　I　D	病　院　名		担当者名
オーナー名	ペット名		カルテ番号
動　物　種	品　　　種
年　　　齢	性　　　別	♂　 ♀　 ♂C　 ♀S
採取部位	提出材料		個　数

検査項目（検査項目左側ボックスをクリックすると「レ」印が入ります）
犬	猫
犬リンパ球クロナリティ検査	猫リンパ球クロナリティ検査
犬肥満細胞腫c-KIT ITD変異検査	猫肥満細胞腫c-KIT ITD変異検査
犬ＭＤＲ１遺伝子変異検査	ペルシャ猫ＰＫＤ検査
犬パルボウイルス感染検査	猫ヘモプラズマ検査
犬パルボ/野外株・ワクチン株検査
犬ジステンパーウイルス感染検査
犬ジステンパー/野外株・ワクチン株検査
犬バベシア検査
犬ＧＩＳＴ（消化管間質腫瘍）c-KIT変異検査
クロナリティ検査+MDR1変異検査セット
肥満細胞腫変異検査+MDR1変異検査セット
コメント

（パルボ、ジステンパー検査につきましては、ワクチン接種歴をご記入ください）

・その他の遺伝子診断についてもお気軽にご相談ください。
・検査に使用したスライドはご返却できません。
　参考スライドに関しましてはご明記ください。
・ご不明な点はお問合せください。

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